余明辉
“今天是转院的日子，住了4天又出院了。”安徽合肥的陈女士在朋友圈写下这句话时，她的父亲正因胶质母细胞瘤引发的重症肺炎而痛苦呻吟。今年4月以来，这位年迈患者已辗转多家医院，最频繁时“1个月换了4家医院”。这一现象的直接推手，是医保限额——针对脑癌靶向治疗和肺炎治疗，医保均设定约8000元的限额，医院为控制费用，常在患者住院10天后强制要求出院转院。（见10月27日《工人日报》）
新闻中的事件并非孤例，据媒体报道，一些医院在实际执行按病种付费制度时，基于医保控费考量，出现分解住院、频繁转院等情况，患者不得不“转院求生”。
出现这种问题，主要在于当前医保政策中按病种付费模式的细化落实不够。按病种付费旨在通过历史数据精准测算，根据患者病情分组，对同组患者确定相似费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构，促进医疗机构加强管理、降低成本、提升患者就医体验。然而在实际操作中，分组标准不够精细，对合并症、并发症等情况考虑不足，医院为避免超支，只能限制住院天数。这说明按病种付费制度在面对复杂病情时，缺乏灵活性和针对性，未能充分适应实际医疗需求。
事实上，我国按病种付费早有制度安排。2014年国务院首次将按病种付费写入医改政策，2020年中央深改委会议明确“持续推进支付方式改革”。截至今年上半年，全国393个统筹区中实施按病组付费191个、按病种分值付费200个。今年8月国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，建立病种分组方案动态调整机制，增设“复杂病例调整系数”，建立“特例单议”机制，为复杂病人开辟“绿色通道”。这些制度安排体现了国家对按病种付费改革的持续推进和不断优化，但一些冰冷的现实说明这一制度在落实的“最后几百米”还存在盲点和薄弱环节，应引起有关方面重视。
让按病种付费的制度红利惠及广大患者，关键在于细化落实。医保部门应进一步完善分组标准，充分考虑合并症、并发症等因素；建立更加灵活的支付机制，加强对基层医疗机构的指导和监督，推进“特例单议”机制有效落地，避免医院因控费而推诿患者。医疗机构也要积极主动适应按病种付费制度，加强内部管理，提高医疗效率和质量。同时，建立有效沟通机制，让患者及家属了解按病种付费政策，减少信息不对称带来的误解。
公众希望医保制度最终能让患者“用得起药、住得起院、治得好病”。唯有科学控费与保障质量并重，方能让更多患者在疾病面前感受到温暖和希望，让医保制度成为人民健康的坚实保障。
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